Sinusi.rs

Lečenje - medikamentozno, hirurško

Medikamentozno lečenje

Ovaj pojam označava vid lečenja, koji se vrši primenom medikamenata, lekova, a bez hirurške intervencije.

Najčešće primenjivani lekovi su

- antibiotici, najčešće širokog spektra delovanja ili ciljano, po antibiogramu, dobijenog putem brisa. Koriste se u lečenju akutnog rinosinusitisa, kao i u pogoršanjima hroničnog. Poseban vid primene antibiotika predstavlja dugotrajno davanje nekih vrsta antibiotika kod hroničnog rinosinusitisa, da bi se lečila upala kostiju tzv. osteitis skeleta lica i prednje baze lobanje, što može biti uzrok pojave polipa ili njihovog ponovnog javljanja nakon medikamentoznog i/ili hirurškog lečenja.

- kortikosteroidi lokalno i sistemski. Lokalni kortikosteroidi se primenjuju u obliku sprejeva, ispoljavaju svoje dejstvo na sluznici nosa i sinusa, dok su im sistemski efekti minimalni, s obzirom da se nakon resorpcije u želucu i crevima brzo razlažu u jetri. Sistemski se primenjuju per os, preko tableta ili parenteralno, preko injekcija. Dugotrajna i preterana primena sistemskih kortikosteroida može dovesti do narušavanja metabolizma i izazvati mnoge poremećaje, među kojima je najčešći tzv. Kušingov sindrom, stoga je potreban oprez i stručni nadzor pri njihovoj primeni.

- nazalni dekongestivi tj. sredstva koja dovode do splašnjavanja otoka sluznice nosa, popularno zvanim "kapi za nos", koji omogućavaju olakšano disanje na nos, kao i drenažu i ventilaciju sinusa. Nažalost, neretko su predmet zloupotrebe u procesu samolečenja, što dovodi do pojave zavisnosti od njih i razvoja jedne nove upale tzv. medikamentoznog hemijskog rinitisa, na već prethodno postojećoj upali drugog tipa, što dodatno otežava lečenje.

- mukolitici za smanjenje viskoznosti sekreta, čime olakšavaju cilijarni transport tj. drenažu selreta iz sinusa.

- rastvori za ispiranje nosa imaju ulogu da spiraju štetne supstance sa površine sluznice i da olakšavaju transport istih ka ždrelu. Nije od presudnog značaja mineralni sastav rastvora, naravno u slučajevima da se ne kreće u nekim ekstremima kako što je nefiltrirana i nerazblažena morska voda, već je bitna redovna primena više puta u toku dana, čime se obezbeđuje kontinuitet dejstva

- sredstva za inhalaciju najčešće nisu specifični lekovi, već se radi o specifičnom načinu primene istih. Primenjuju se preko posebnih uređaja - inhalatora, koji imaju sposobnost stvaranja aerosola putem vibracija koje prenose na tečnost i stvaranja čestica rastvora različite veličine. Od veličine čestica zavisi dubina njihovog prodiranja u disajni put, što su čestice aerosola manje, to dublje prodiru. Inhaliraju se lekovi raznih delovanja, kortikosteroidi, fizioločki rastvor, panthenol, nekada i antibiotici. Inhalaciju nosi veliku prednost apliciranja lekovite supstance direktno na ciljani organ, što je velika privilegija ako imamo u vidu i druge grane medicine, gde to nije moguće.

- analgetici i ostali simptomatski lekovi olakšavaju simptome bolesti.

 

Preporučljivo je da lečenje sprovodi lekar, da se ne uzimaju lekovi na svoju ruku ili na preporuku apotekara, s obzirom da je neophodno odgovarajuće stručno znanje za uspešno lečenje i sprečavanja nastanka komplikacija ili hroniciteta.

Neadekvatno, najčešće nedovoljno dugo ili vremenski nepravilno raspoređeno, uzimanje antibiotika dovodi često do nepotpunog ili produženog izlečenja i do pojave otpornih tzv. rezistentnih sojeva uzročnika, što u daljem toku predstavlja dodatni problem, zbog sužavanja izbora efikasnih lekova.

 

 

Hirurško lečenje


Izvodi se skoro uvek u opštoj endotrahealnoj anesteziji, pacijent u toku zahvata leži na leđima. Ranije hirurške metode su bile invazivne tj. u većoj meri su narušavale anatomiju nosne šupljine i sinusa, a da često nisu uklanjale suštinu problema u predelu sinusnih predvorja u bočnom zidu šupljine nosa.

Od ranijih operacija kao najčešće izvođene mogu se navesti sledeće:

- endonazalna polipektomija - odstranjenje polipa hvatalicama preko nosnica, uz čeono osvetljenje

- otvaranje, trepanacija maksilarnog sinusa putem usne duplje ili nosa prema raznim autorima predstavlja zahvat, kada se otvara sinusna šupljina, odstranjuje eventualni sadržaj i omogućava privremena i stalna drenaža, ali ne u predelu prirodnog ušća, što je od ključnog značaja, već na mestu veštački stvorenog otvora. Najpopularnije i najčešće izvođene su bile operacije po Caldwell-Luc-u, Tatoo-u, Riedl-u, Denker-u itd.

- punkcija sinusa putem posebne dugačke i široke igle i ispiranje istog sa fiziološkim rastvorom sa ili bez dodavanja nekog leka, najčešće kortikosteroida ili antibiotika

 

Funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa - FESS

Funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa (Functional Endoscopic Sinus Surgery – FESS) je minimalno invazivna hirurška tehnika, koja se primenjuje radi ponovnog uspostavljanja normalne fiziologije tj. ventilacije i drenaže paranazalnih sinusa.

Prvu sinusoskopiju je izveo Hirschman pomoću cistoskopa 1901. godine, a cela zamisao počiva na idejama s kraja XIX i početka XX veka, kada je otpočela era otorinolaringologije, a i još ranije pronalaskom optičkog svetlosnog konduktora od strane Phillipa Bozzinija (Mainz/Frakfurt 1773 -1809).
Prvi fundamentalni rad o anatomiji nosa i sinusa napisao je Emil Zuckerkandl, "Anatomy of the Nasal Cavity and its Pneumatic Appendices"1882. godine.
Tehnika sistematske eksploracije lateralnog zida nosa potiče od Meserklinger u Gracu kasnih šezdesetih i ranih sedamdesetih godina prošlog veka. Zahvaljujući njegovom radu mi danas imamo detaljno poznavanje vrlo komplikovane i promenjive anatomije bočnog zida šupljine nosa i fiziologije nosa i sinusa.
 



Savremena endoskopija počinje pronalascima sočiva od strane engleskog fizičara Hopkinsa. Struktura ovih endoskopa, koja podrazumeva niz cilindričnih sočiva ugrađenih u dvostruku metalnu košuljicu kroz koju prolaze optiščka vlakna za osvetljenje, omogućava odličan uvid u regiju od interesa, intenzivno osvetljenje, vidno polje širine od 90 stepeni u svim pravcima, potrebno uvećanje slike i po potrebi i gledanje pod uglom od 0 do 70 stepeni. Ovo omogućava da se rigidnim instrumentom pregledaju i strukture koje nisu dostupne direktnom, pravom pogledu tj. da se "zaviri iz ćoška". ranije pronalaskom optičkog svetlosnog konduktora od strane Phillipa Bozzinija (Mainz/Frakfurt 1773 -1809).  


Indikacije za FESS su:


- polipoza
- rekurentni i hronični rinosinusitis
- rinogene glavobolje
- mukokele i retencione ciste sinusa
- otežano disanje na nos
- neinvazivne mikoze sinusa
- anosmija
- orbitalne komplikacije sinusitisa
- difuzne ili ograničene devijacije septuma
- epifora
- disfunkcija Eustahijeve tube
- adjuvantno kod alergija
- neki slučajevi hrkanja
- cerebrospinalne fistule
- kongenitalne malformacije (atrezija hoana, meningoencefalokele u predelu etmoida ili šupljine nosa itd.)

 

Preoperativna priprema

Sastoji se od spremanja pacijenta za operaciju, da bi se ona mogla izvesti pod najoptimalnijim uslovima. Potrebna je kontrola rada vitalnih organa prvenstveno kardiovaskularnog i respiratornog, ali i drugih, ukoliko je pacijent imao ranijih oboljenja. Tu pripremu vrši lekar opšte prakse ili internista određene subsšecijalnosti kao što su kardiolog, endokrinolog, nefrolog itd. Drugi deo preoperativne pripreme vrši sam ORL specijalista, koji će operisati pacijenta i ona se odnosi na primenu lekova u cilju da se sanira infekcija u predelu nosa i sinusa, kao i da se smanji stepen zapaljenja u regiji od interesa, a sve radi uspešnijeg i lakšeg izvođenja operacije.

 

Anestezija

FESS se izvodi u opštoj endotrahealnoj (OET) anesteziji, što znači da pacijent "spava" tokom operacije. Tokom osamdesetih i devedesetih godina prošlog veka zahvat je često bio izvođen u lokalnoj potenciranoj aneseteziji ili analgosedaciji, ali je zbog potpunog mira neophodnog za siguran rad i zbog teškoće delotvornog anesteziranja tog dela anatomije ta metoda uglavnom napuštena i primenjuje se samo u izuzetnim slučajevima. Poseban vid anestezij predstavlja totalna intravenska anestezija (TIVA), koja se primenjuje samo preciznim i kontinuiranim intravenskim davanjem anestetika uz pomoć infuzionih pumpi, a bez primene anestetičkih gasova. Predsnost metode je preciznije doziranje, brže buđenje, a iz ugla operatera izbegavanje širenja krvnih sudova pod uticajem anestetičkih gasova.

 

Operativna tehnika

FESS se izvodi pomoću "hladnih" instrumenata, hvatalica, grickalica, noževa, aspiratora i povremeno upotrebom bipolarnog elektrokautera, radi zaustavljanja krvarenja iz određenog krvnog suda, kao što su prednja ili zadnja etmoidalna, odnosno sfenopalatinalna arterija. Povremeno se koristi šejver, čiji se rad može lepo videti u prvih 50-tak sekundi prvog video snimka u sekciji "foto i video dokumentacija". Uprkos raširenom verovanju u toku FESS nema upotrebe lasera, koblatora, radiofrekventnog noža, niti bilo koje "svemirske tehnologije". Instrumenti su maksimalno prilagođeni ovim operacijama i vrlo uspešno rade svoj posao, te upotreba te vrste novih tehnologija nije potrebna.

U toku operacije se uklanjaju polipi, oboleli delovi sluznice, kao i sluznica i koštane pločice, koje formiraju uske delove bočnog dela šupljine nosa u predelu ušća sinusa, tačnije "predsoblja" sinusa, preko kojih ovi komuniciraju sa šupljinom nosa. Upravo ti delovi predstavljaju mesto odakle bolest počinje i širi se na ostatak sluznice nosa i sinusa i ti delovi su bili nedostupni operacijama starog tipa. Uz odgovarajuću preoperativnu pripremu, dobru anesteziju, kontrolu krvnog pritiska tokom operacije i precizan i pažljiv rad, krvarenje je svedeno na minimum, te se količina izgubljene krvi kreće od 50 - 150 ml. Poređenja radi pri dobrovoljnom davanju krvi se uzima do 450 ml. Operativni postupci, barem u onom obimu koji može da zadovolji interesovanje medicinskog laika, su ilustrativno prikazani u sekciji o video dokumentaciji, te ih ovde ne bih detaljnije opisivao.

 

Komplikacije u toku FESS

Kao i kod svih operacija i kod FESS su moguće komplikacije. Komplikacije se javljaju u određenim procentima i desile su se svakom ko se bavi hirurgijom, bez obzira koliko je vešt ili pažljiv u toku rada. Srećom, ozbiljne komplikacije su retke i javljaju se u manje od 1% slučajeva. Rane komplikacije se javljaju u toku operacije ili neposredno iz nje, dok se kasne javljaju tokom daljeg postoperativnog toka.

Moguće komplikacije su

- krvarenje - najčešće je difuzno, ređe iz određenog krvnog suda. rešava se određenim hemostaznim merama (tamponada, snižavanje krvnog pritiska, led na potiljak itd.) ili revizijom operisanog područja.

- infekcija - u toku postoperativnog toka može doći do infekcije operisane regije, najčešće bakterijama, leki se antibioticima i pojačanom toaletom operisane regije ispiranjem slanim rastvorima, eventualno toaleta pod kontrolom endoskopa.

- stvaranje krasta - dešava se ako se ne vrši toaleta nosa slanim rastvorom u postoperativnom periodu, pošto postoje ranjave površine koje secerniraju, smanjena je sposobnost mukocilijanog transporta, a povećan protok kroz nos, te se sekret suši i stvara kraste.

- bol posle operacije - javlja se kod nekih pacijenata, obično je nižeg intenziteta i spontano prestaje dan-dva nakon operacije

- problemi sa vidom - mogu se javiti nakon oštećenja očne duplje, najčešće njenih zidova, ređe njenog sadržaja u smislu oštećenja masnog tkiva očne duplje, mišića pokretača oka, a u ekstremnim i srećom izuzetno retkim slučajevima i očnog živca ili jabučice.

- stvaranje ožiljaka i/ili priraslica - posledica je izražene sklonosti ka stvaranju izraženih traka veziva pri zarastanju rana, odnosno dodirivanje naspramnih ranjavih površina i njihovo srastanje. Sprečava se oprezim i preciznim radom, dobrom preoperativnom pripremom i postoperativnom toaletom nosa. Kada nastanu i kada predstavljaju značajan problem za disanje ili drenažu i ventulaciju sinusa, srasline se mogu hirurški tretirati.

- oticanje moždane vode - dešava se pri akcidentalnom oštećenju baze lobanje i tvrde moždanice, a praćeno je oticanjem bistre tečnosti - moždane vode, u koju je mozak "uronjen". Ovo stanje predstavlja jednu od retkih i teških komplikacija  i svako ko se bavi ovom vrstom hirurgije treba znati da ga prepozna i reši. Nastajanje, sanacija i postoperativni nalaz ove komplikacije se takođe može videti u sekciji o video dokumentaciji.

- utrnutost zuba ili gornje usne - javlja se izuzetno retko i posledica je oštećenja infraorbitalnog nerva u njegovom toku kroz pod očne duplje, što odgovara krovu maksilarnog sinusa. Najčešće je prolaznog karaktera.

- komplikacije od anestezije - retke su i najčešće se javljaju kao oštećenje glasnica i zuba pri intubaciji, odnosno oštećenje rožnjače zbog sušenja oka koje se ne vidi pod pokrivačem. Izuzetno su retke druge komplikacije u toku anestezije.

 

Postoperativni tok

Postoperativni tok se deli na rani i kasni. Rani su prva 24 sata nakon operacije, koje pacijent provodi u bolnici, pod kontrolom lekara i ostalog osoblja. Kasni postoperativni tok počinje odlaskom pacijenta kući, oko 24 sata posle operacije. Pre otpusta se odstranjuju tamponi, ako ih ima i pacijent odlazi svojoj kući, gde se do prve kontrole za 7 dana odmara, izbegava fizičke napore, vrši pojačanu toaletu nosa ispiranjem skanim rastvorima, a po potrebi uzima i druge lekove koje je lekar prepisao, npr. antibiotike, analgetike, antialergijske lekove itd. Potrebno je obratiti pažnju na uzima nje analgetika u strogo određenoj količini s obzirom da u slučaju predoziranja mogu uzrokovati sklonost ka krvarenju u kasnom postoperativnom toku. Većina pacijenata se ne žali na bol i polako se nakon 7-10 dana mogu vratiti svojim svakodnevnim aktivnostima, ako one nisu povezane sa teškim fizičkim radom.

 

Postoperativne kontrole

Vrše se dan nakon operacije, sedmi dan nakon operacije, odnosno mesec dana nakon iste, kada se vrši kontrolna endoskopija i određuje dalja terapija i frekvencija daljih kontrola i endoskopija u odnosu na nalaz u nosu. Bitno je naglasiti da je neophodna redovna kontrola s obzirom da je operacija samo karika u lancu lečenja i da se njome, iako je najefikasnija od svih metoda, ne može postići trajno izlečenje bez upotrebe medikamentoznog lečenja pre i posle.